Сестринская история
Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Красноярский базовый медицинский колледж им. В.М. Крутовского»
Сестринская история
стационарного
больного
(учебная)
Выполнил:
студент ______________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Ф.И.О.
Группа __________________
Преподаватель _____________________________________
г. Красноярск
Титульный лист
Наименование лечебного учреждения _________________________________
__________________________________________________________________
Дата поступления: «_____» _________________ 201_____ г.
Отделение____________________________________палата________________
Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Возраст__________ Дата рождения ________________________________
Постоянное место жительство________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы, профессия, должность __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Телефон экстренной связи: __________________________________________
Кем направлен_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Непереносимость лекарственных препаратов________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания: вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие ________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Клинический диагноз___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Лист первичного сестринского обследования
Жалобы_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Субъективные данные: | Объективные данные: | Проблемы: |
Дыхание Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет Дополнения/замечания сестры______________________________________________________ ______________________________ | Окраска кожных покровов и слизистых______________________ _______________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД мм. рт. ст. | Проблема выявлена: |
Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры____ ______________________________ ______________________________ | Диета № ______________________ Рост__________________________ Вес___________________________ Должный вес__________________ Суточное потребление жидкости______________________ Характер рвотных масс__________ ______________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет | Проблема выявлена: |
Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси________ ______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ | Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер________________________ Цистостома: Да нет____________ Отеки: Да нет_________________ _______________________________ | Проблема выявлена: |
Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ __________________________________________________________________________________________
| Спит ночью: Да нет Спит днем: Да нет | Проблема выявлена: |
Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности____________________ ______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться__________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________ ____________________________________________________________ | Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор________________________ Пролежни_____________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная. | Проблема выявлена: |
Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________ Безопасность Фактор риска: Аллергия______________________ Курение_______________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет | Температура____________________ Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________ | Проблема выявлена: |
Фактор риска: Аллергия______________________ Курение_______________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни ___________ ______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________ ______________________________ Потребность в информации ______ ______________________________ Боль__________________________ Что дает облегчение_____________ Дополнения/замечания сестры_____ _______________________________ ________________________________ | Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет________________________ _______________________________ _______________________________ | Проблема выявлена: |
Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ | Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ | Проблема выявлена: |
Общение Семейное положение____________ ______________________________ ______________________________ Поддержка семьи_______________ ______________________________ Поддержка вне семьи____________ ______________________________ Трудности при общении_________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ | Сознание______________________ ______________________________ Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст
|